Diagnostische laparoscopie, eventueel gevolgd door hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC), verbetert de prognose van patiënten met het zeer zeldzame urachuscarcinoom. “Die aandoening moet niet worden behandeld als blaascarcinoom”, stelt uroloog dr. Bas van Rhijn van het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam. Hij heeft zich toegelegd op het urachuscarcinoom en wil aansluiting zoeken met expertcentra in Europa. “Samen kunnen we beter onderzoek doen.”
De urachus is onderdeel van de placenta en is een doorgang die bij een embryo de navel met de blaas verbindt. Rond de geboorte verdwijnt de doorgang en daarna gaat de urachus meestal snel in regressie. Vaak is op een CT-scan een restant te zien van de urachus, als een bandje van de navel naar het dak van de blaas. Maar soms blijft de open verbinding bestaan. Is de urachus niet verdwenen, dan kan deze bij jonge kinderen en volwassenen misvormingen vertonen. Er komt bijvoorbeeld vocht uit de navel of er ontstaan goedaardige cystes. Heel soms ontstaat een urachuscarcinoom: een zeer zeldzame aandoening die zich kan voordoen bij (jong)volwassenen. Er is weinig over bekend en het komt te weinig voor om risicofactoren te kunnen bepalen. Jaarlijks zijn er vijftien tot twintig nieuwe patiënten in Nederland.
Blaasverwijdering
Urachuskan*er ontstaat meestal aan de onderkant van de urachus, bij de overgang naar de blaas. Bij doorgroei naar de blaas kan de patiënt slijm of bloed plassen en komt men terecht bij de uroloog. De patiënten worden dus veelal gezien door een uroloog. “Maar urachuscarcinoom is geen blaaskan*er”, zegt Bas van Rhijn. “Meestal is sprake van een adenocarcinoom en helpt chemotherapie niet bij deze patiënten. Soms wordt de hele blaas verwijderd, maar dat is meestal niet nodig. Urachuscarcinoom lijkt genetisch-biologisch meer op dikkedarm- of maagkanker.” Als de tumor dichter bij de navel ontstaat, kan deze ingroeien in het peritoneum. Deze patiënten worden gezien door een chirurg en hebben vaak al veel tumormassa.
Het Antoni van Leeuwenhoek heeft gegevens van 69 patiënten. Van Rhijn wordt voor advies regelmatig gebeld door urologen uit het land. Omdat klachten pas ontstaan bij doorgroei, wordt de ziekte vaak te laat ontdekt. “Het stadium is zelden kleiner dan T3, waardoor de prognose niet goed is”, zegt Van Rhijn.
Vanuit het Antoni van Leeuwenhoek vindt onderzoek plaats naar urachuskan*er, met verschillende medisch specialisten en onderzoekers. In de afgelopen jaren zijn enkele publicaties geschreven1 en student Laura Stokkel heeft de waarde van diagnostische laparoscopie onderzocht. Dat laatste doet het Antoni van Leeuwenhoek sinds 2001. “Dat gebeurt binnen twee weken na doorverwijziging naar ons”, vertelt Van Rhijn. “De camera gaat boven de navel de buik in, om niet door de urachus te prikken. We nemen zo nodig een biopt en doen cytologische diagnostiek van de buikvloeistof. Daarmee ontdekken we bij ongeveer 20% van de patiënten een doorbraak van de urachustumor door het peritoneum. In dat geval is HIPEC mogelijk. We kunnen die patiënten dus behandelen voordat zij grote metastasen in de buik hebben ontwikkeld. In het Antoni van Leeuwenhoek is dat inmiddels bij elf patiënten gebeurd. Hoe eerder deze behandeling plaatsvindt, hoe beter de uitkomst en de prognose. Dit is een wezenlijk andere benadering dan in andere ziekenhuizen in Nederland, die de diagnose veelal stellen met echografie, CT of cytoscopie. Over deze diagnostische laparoscopie hebben we nu een artikel in voorbereiding. Er is over deze methode verder nog helemaal niets te vinden in de literatuur.”
Moleculaire analyse
In april verscheen een internationale publicatie over genetische en immunohistochemische analyse van urachuscarcinomen van zeventig patiënten, van wie bijna de helft uit het Antoni van Leeuwenhoek en de rest uit zes andere centra in de wereld.2 Genetische variatie werd gevonden in TP53 (66%), KRAS (21%), BRAF (4%), PIK3CA (4%), FGFR1 (1%), MET (1%), NRAS (1%) en PDGFRA (1%). Bovendien werd genamplificatie gevonden in EGFR (5%), ERBB2 (2%) en MET (2%). Van 63 geteste tumoren vertoonden er tien PD-L1-expressie. Ongeveer een derde van alle tumoren had verstoring van de signaaltransductie (RAS/RAF/PI3K).
“De moleculaire profielen laten eveneens zien dat urachuscarcinoom lijkt op dikkedarmkanker en niet op blaaskan*er. En bovendien dat urachuscarcinoom wellicht gevoelig is voor immunotherapie of targeted therapy, zoals anti-EGFR”, concludeert Van Rhijn. “Daarvoor is het nodig om prospectief klinisch onderzoek te doen.”
Dat laatste wordt bemoeilijkt door de lage patiëntaantallen. Van Rhijn wil daarom aansluiting zoeken bij centra in andere steden, met name in Boedapest, Essen en Aken. Met die centra heeft hij al samengewerkt voor de recente internationale publicatie.
Erkenning
Van Rhijn wil niet alleen kennisuitwisseling en gezamenlijk onderzoek, maar ook internationale erkenning van urachuscarcinoom als zeldzame ziekte. Want op de lijst met zeldzame kankersoorten van het Europese RareCare-project staat deze zeer zeldzame ziekte nog niet vermeld. Erkenning kan betekenen dat er meer middelen komen voor studies en dat het Antoni van Leeuwenhoek eventueel expertisecentrum wordt voor Nederland. “En hopelijk sluiten zich dan meer centra aan, waardoor een echt netwerk ontstaat.”
In Nederland staat Van Rhijn nu nog vrij alleen. Als uroloog voert hij veel blaasoperaties uit en het urachuscarcinoom doet hij ‘erbij’, zonder subsidie voor onderzoek. Toch is hij gedreven om er meer aandacht voor te genereren. Over de goede resultaten van HIPEC staat een artikel op stapel, en er komt ook een publicatie over de diagnostische laparoscopie. Met die publicaties in de hand wil hij, naar verwachting over één à twee jaar, contact gaan leggen met de centra in Hongarije en Duitsland. Verder zijn er plannen voor onderzoek met bestraling of chemotherapie. “Alles wat je bij deze ziekte doet aan diagnostiek of behandeling is nieuw”, besluit hij. “Van collega’s in het buitenland hoorde ik dat zij een eerdere review van ons in hun la hebben liggen.3 Die gebruiken ze als ze een patiënt zien. Dat geeft wel aan dat er behoefte is aan meer kennis over urachuscarcinoom.”
Referenties Drs. Kees Vermeer, wetenschapsjournalist Oncologie Up-to-date
1. Behrendt MA, et al. Transl Androl Urol 2016;5:655-61.
2. Reis H, et al. Int J Cancer 2018 (Apr 19). doi: 10.1002/ijc.31547. [Epub ahead of print]
3. Behrend MA, et al. Minerva Urol Nefrol 2016;68:172-84.
Behandelschema
Volgens dr. Bas van Rhijn begint de optimale behandeling van urachuscarcinoom met stadiëringsonderzoek. In het Antoni van Leeuwenhoek worden patiënten gezien op de polikliniek Urologie. Stadiëring gebeurt met CT, sinds kort is ook PET-CT mogelijk. “Bij metastasen op afstand vindt palliatieve behandeling plaats met chemotherapie. In de toekomst is hiervoor misschien gerichte therapie mogelijk met bijvoorbeeld anti-EGFR. Daarvoor is het wel nodig om de moleculaire achtergrond van de tumor te kennen. Zijn er geen metastasen, dan is diagnostische laparoscopie de volgende stap. Als HIPEC nodig is, vindt bij de operatie eerst cytoreductieve chirurgie plaats: resectie van de tumor(en) in de buik en partiële cystectomie. Daarna doen we buikspoeling met chemotherapie, samen met de gastro-intestinale chirurgen. Als bij diagnostische laparoscopie geen metastasen gevonden worden, vindt alleen partiële cystectomie plaats.”
